COVID вакцинация

З моменту появи пандемії COVID-19 на початку 2020 року наше сьогодення достеменно змінилося. Специфічного лікування коронавірусної інфекції (SARS-CoV-2) наразі не існує, тож основним способом запобігти поширенню вірусу залишається створення колективного імунітету проти SARS-CoV-2 шляхом проведення відповідного курсу щеплень серед усіх верств населення. Третій місяць літа присвячений темі обізнаності про вакцинацію, тож в даному контексті неможливо не висвітлити вкрай актуальне питання щодо особливостей вакцинації проти SARS-CoV-2 пацієнтів онкологічного профілю.

Онкологічні пацієнти знаходяться в групі високого ризику щодо розвитку важких ускладнень у зв’язку з коронавірусною хворобою, тому вакцинація проти SARS-CoV-2 цієї когорти пацієнтів є пріоритетною. До того ж пацієнти в стані імуносупресії можуть довго бути джерелом розповсюдження інфекції та появи нових штамів вірусу, а враховуючи, що пацієнтам онкологічного профілю постійно доводиться відвідувати лікувальні заклади та діагностичні центри – щеплення таких пацієнтів має й важливе соціальне значення.

Станом на серпень 2021 році Всесвітньою Організацією Охорони Здоров’я схвалено 7 вакцин проти SARS-CoV-2 для екстреного медичного застосування¹:

• Moderna – мРНК вакцина, 2-дозовий графік (0-28 діб)
  
  
• Pfizer/BioNTech – мРНК вакцина, 2-дозовий графік (0-21 доба)
  
  
• Janssen (Johnson&Johnson) – векторна вакцина, 1-дозовий графік
  
  
• Oxford/AstraZeneca – векторна вакцина, 2-дозовий графік (0-12 тижнів)
  
  
• Covieshield (Oxford/AstraZeneca виробництва Інституту сироватки крові (Індія)) – векторна вакцина, 2-дозовий графік (0-12 тижнів)
  
  
• Sinopharm (Beijing) – інактивована вакцина, 2-дозвий графік (0-21 доба)
  
  
• CoronaVac – інактивована вакцина, 2-дозовий графік (0-14-28 діб)

Наразі в Україні схвалено 4 типи вакцин проти SARS-CoV-2 – Moderna, Pfizer, CoronaVac та Covieshield².

Згідно з рекомендаціями NCCN (National Comprehensive Cancer Network) щодо вакцинації проти SARS-CoV-2 онкологічних пацієнтів версії 3.0 терміни проведення вакцинації онкологічних пацієнтів мають свої особливості в залежності від виду злоякісного захворювання та терапії, яку отримує пацієнт³:

• пацієнти, яким проводилась трансплантація гематопоетичних стовбурових клітин (ТГСК)/клітинна терапія (КТ) – щонайменше через 3 місяці після ТГСК/КТ

обґрунтування:

Реакція трансплантат-проти-хазяїна та відповідна імуносупресивна терапія можуть бути причиною зниженої імунної відповіді на вакцинацію, тому щеплення проти SARS-CoV-2 цієї когорти пацієнтів рекомендується відкласти до моменту завершення імуносупресивної терапії або приймати рішення про проведення щеплень на основі даних імунофенотипування В- та Т-клітинної ланок імунітету 

• пацієнти, які отримують підтримуючу терапію (пр.: ритуксімаб, інгібітори тирозинкінази Брутона, інгібітори Джанус кінази) можуть мати послаблену імунну відповідь на щеплення
  
  
• пацієнти з онкогематологічними захворюваннями:

•  ті, які отримують цитотоксичну хіміотерапію – відкласти вакцинацію до моменту нормалізації абсолютного числа нейтрофілів

обґрунтування:

Сама по собі гранулоцитопенія не впливає на імунну відповідь на вакцинацію, однак оцінка даного показника має місце у випадку важкої імуносупресії у пацієнтів з онкогематологічними захворюваннями як сурогатний маркер відновлення клітин імунної системи для забезпечення адекватної імунної відповіді на щеплення та як маркер відновлення тромбоцитів, щоб усунути ускладнення у вигляді кровотечі при внутрішньом’язовій ін’єкції вакцини

• ураження кісткового мозку у зв’язку зі захворюванням та/або лікуванням, відновлення якого очікується бути обмеженим або відсутнім – проведення щеплень одразу, як тільки вакцина стане доступною
  
  
• довготривала підтримуюча терапія (пр.: таргетна терапія при хронічній лімфоцитарній лейкемії або мієлопроліферативних захворюваннях) – проведення щеплень одразу, як тільки вакцина стане доступною

• пацієнти з солідними пухлинами:

• ті, які отримують цитотоксичну хіміотерапію – проведення щеплень одразу, як тільки вакцина стане доступною

обґрунтування:

У зв’язку з короткими періодами нейтропенії у пацієнтів із солідними пухлинами, використовувати абсолютне число нейтрофілів при прийнятті рішення щодо термінів проведення щеплень даної когорти пацієнтів не рекомендується

враховуючи специфічність кожного режиму хіміотерапії та різний інтервал між їх циклами, неможливо чітко стверджувати про оптимальний час проведення щеплень цієї когорти пацієнтів (в момент проведення хіміотерапії або в інтервалі між циклами – в період найнижчого числа лейкоцитів), тому у зв’язку з відсутністю достовірних даних на цю тему проведення щеплень рекомендується одразу, як тільки вакцина стане доступною

• ті, які отримують таргетну терапію – проведення щеплень одразу, як тільки вакцина стане доступною
  
  
• ті, які отримують терапію інгібіторами контрольних точок (ІКТ) або імунотерапію – проведення щеплень одразу, як тільки вакцина стане доступною

обґрунтування:

попри теоретичний ризик розвитку важких імуноопосередкованих побічних реакцій у пацієнтів, які отримують терапію ІКТ імунної ланки, дотепер згідно з опублікованими на цю тему даним цей факт не було підтверджено. Дані щодо термінів вакцинації даної когорти пацієнтів відсутні, тому проведення щеплення можливе в день проведення імунотерапії для зручності пацієнта та усунення додаткового відвідування лікувального закладу

• ті, які отримують променеву терапію – проведення щеплень одразу, як тільки вакцина стане доступною
  
  
• ті, яким планується проведення хірургічного втручання – різниця між датою хірургічного втручання та проведенням щеплення щонайменше в декілька діб

обґрунтування:

Головною причиною відтермінування вакцинації в периопераційному періоді являється той факт, що певні симптоми (пр.: гарячка) можуть бути некоректно інтерпретовані, як ті що пов’язані з хірургічним втручанням, а не з щепленням. Для важких оперативних втручань, які можуть бути причиною імуносупресивного стану, можуть бути рекомендовані більші терміни між операцією та щепленням (+/- 2 тижні)

Після щеплення мРНК вакцинами (Pfizer, Moderna) в 16% випадків відмічалася реактивна лімфаденопатія; після щеплення векторною вакциною (Jonson&Jonson) даного побічного ефекту зареєстровано не було4–6. Унілатеральна реактивна лімфаденопатія на КТ-знімках грудної порожнини може зберігатися до 6 тижнів після введення другої дози вакцини, тому наразі рекомендується відтермінувати проведення візуальних методів дослідження на 4-6 тижнів, якщо ця затримка не вплине на результати лікування та прогноз пацієнта. У випадках, коли знімки необхідно отримати в коротші терміни, інтерпретувати результати необхідно з особливою настороженістю^3,7.

13  серпня 2021 року Центрами з контролю та профілактики захворювань США (CDC) було опубліковано рекомендації щодо необхідності введення третьої дози вакцини особам в стані помірного та важкого ступеня імуносупресії, включно з пацієнтами з онкологічними захворюваннями (ті, хто знаходяться на активному лікуванні або нещодавно завершили курс лікування з приводу солідних пухлин та онкогематологічних захворювань)⁸. Згідно результатам досліджень проведених в США та Ізраїлі, серед усіх випадків госпіталізації осіб, які отримали повний курс щеплень мРНК вакцинами, в 40% та 44% випадках, відповідно, це були імуноскомпроментовані особи^9,10. Ефективність мРНК вакцин через ³14 діб після другої дози вакцини становить 59% (ДІ 12-81%) та 91% (ДI 86-95%) в імуноскомпроментованих та імунокомпетентних осіб, відповідно11. Після введення третьої дози вакцини імуноскопроментованим особам, в яких не було зареєстровано гуморальної імунної відповіді після введення другої дози, в 33-50% випадків став визначатися захисний титр антитіл до SARS-CoV-2 інфекції; з-поміж тих хто отримав третю дозу вакцини не було зареєстровано важких побічних реакцій, які б вимагали госпіталізації; усі побічні реакції на третю дозу вакцини були слабкого-помірного ступеня тяжкості та не відрізнялися від побічних реакцій, які спостерігалися після введення перших двох доз¹². Третя доза мРНК вакцини повинна бути такого ж виробництва, як і попередні дві дози. Термін введення додаткової дози – щонайменше через 4 тижні після введення другої дози щеплення⁸.

Щодо додаткової дози щеплення проти SARS-CoV-2 імуноскомпроментованим особам іншими видами вакцин рекомендації відсутні, оскільки в США схвалено три типи вакцин – Moderna, Pfizer та Janssen, і, наразі, недостатньо даних щодо необхідності введення другої дози мРНК вакцини імуноскопроментованим особам, які отримали одну дозу вакцини Janssen. Згідно з європейськими дослідженням, ефективність 2-дозового графіка щеплень різними видами вакцин (Pfizer та AstraZeneca) в загальній популяції дорослого населення є щонайменше такою ж як і при вакцинації гомологічними вакцинами, зокрема в масштабному дослідженні проведеному в Великій Британії імуногенність 1 дози AstraZeneca + 1 дози Pfizer була вищою в порівнянні з двома дозами AstraZeneca, але нижчою ніж дві дози Pfizer¹².

1.        WHO – COVID19 Vaccine Tracker. Accessed August 22, 2021. https://covid19.trackvaccines.org/agency/who/

2.        Вакцинація від COVID-19. Accessed August 22, 2021. https://vaccination.covid19.gov.ua/

3.        Vaccine MS-, Johnson J. NCCN : Cancer and COVID-19 Vaccination Recommendations of the NCCN COVID-19 Vaccination Advisory Committee * Patients with active cancer and those on treatment should be prioritized for vaccination and should be immunized when any vaccine that has been au. Published online 2021.

4.        The Janssen COVID-19 Vaccine’s Local Reactions, Systemic Reactions, Adverse Events, and Serious Adverse Events  | CDC. Accessed August 22, 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/janssen/reactogenicity.html

5.        Reactions and Adverse Events of the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine | CDC. Accessed August 22, 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/pfizer/reactogenicity.html

6.        Moderna COVID-19 Vaccine’s  Reactions and Adverse Events | CDC. Accessed August 22, 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/moderna/reactogenicity.html

7.        Lehman CD, D’Alessandro HA, Mendoza DP, Succi MD, Kambadakone A, Lamb LR. Unilateral Lymphadenopathy After COVID-19 Vaccination: A Practical Management Plan for Radiologists Across Specialties. J Am Coll Radiol. 2021;18(6):843-852. doi:10.1016/J.JACR.2021.03.001

8.        Media Statement from CDC Director Rochelle P. Walensky, MD, MPH, on Signing the Advisory Committee on Immunization Practices’ Recommendation for an Additional Dose of an mRNA COVID-19 Vaccine in Moderately to Severely Immunocompromised People | CDC Online Newsroom | CDC. Accessed August 22, 2021. https://www.cdc.gov/media/releases/2021/s0813-additional-mRNA-mrna-dose.html

9.        Tenforde MW, Patel MM, Ginde AA, et al. Effectiveness of SARS-CoV-2 mRNA Vaccines for Preventing Covid-19 Hospitalizations in the United States. medRxiv  Prepr Serv Heal Sci. Published online 2021. doi:10.1101/2021.07.08.21259776

10.      Brosh-Nissimov T, Orenbuch-Harroch E, Chowers M, et al. BNT162b2 vaccine breakthrough: clinical characteristics of 152 fully vaccinated hospitalized COVID-19 patients in Israel. Clin Microbiol Infect. 2021;(xxxx). doi:10.1016/j.cmi.2021.06.036

11.      Truong TT, Ryutov A, Pandey U, et al. Persistent SARS-CoV-2 infection and increasing viral variants in children and young adults with impaired humoral immunity. medRxiv. Published online March 2, 2021. doi:10.1101/2021.02.27.21252099

12.      Oliver S, Meeting A. cdc.gov/coronavirus Data and clinical considerations for additional doses in immunocompromised people. Published online 2021.