Рак шийки матки (РШМ) у вагітних

За останні десять років було зареєстровано зростання числа випадків онкологічних захворювань серед вагітних, і очікується, що дана тенденція буде зберігатися. Головним поясненням таких невтішних епідеміологічних даних є те, що зростає число вагітностей після 30-ти років. Особливо високі показники онкологічної захворюваності серед вагітних очікуються у тих країнах, де широко виконується пренатальні неінвазивні діагностичні дослідження, за допомогою яких можливо виявити захворювання на безсимптомних стадіях.

Рак шийки матки (РШМ) є найбільш розповсюдженою нозологією в структурі онкогінекологічної захворюваності вагітних, та посідає друге місце (після раку молочної залози) в структурі загальної онкологічної захворюваності в даній когорті пацієнток. Рівень захворюваності на РШМ серед вагітних становить 1.4 – 4.6 на 100 000 і є значно нижчим, ніж в загальній жіночій популяції, що пояснюється або затримкою діагностики, або дійсно нижчим ризиком малігнізації, або ж відображає здоровий стан матері.

Перебіг РШМ у вагітних є таким самим, як і в загальній популяції та не характеризується вищою агресивністю.2 Хоча й вибір тактики лікування таких пацієнток потребує виваженого підходу, зважаючи на повільні темпи росту пухлин даної локалізації, на сьогодні РШМ на ранніх стадіях (ІА1-ІB3) не є показанням до переривання вагітності.

Попри брак доказових даних, на сьогодні опубліковано рекомендації Міжнародної мережі раку, безпліддя та вагітності третього перегляду, у яких викладено основні положення щодо можливостей онкологічного лікування вагітних пацієнток із злоякісними пухлинами статевих органів, які стосовно РШМ включають наступне:

• Спеціалізоване лікування ІА1 стадії без лімфоваскулярної інвазії (ЛВІ) може бути обмежене лише конізацією шийки матки.
• Об’єм лікування ІА1 стадії з ЛВІ, стадіями ІА2, ІВ1 та ІВ2 залежить від терміну гестації та може включати в себе тазову лімфодисекцію (до 22 тижня) та/або неоад’ювантну хіміотерапію та/або просту трахелектомію (на стадіях ІА2, ІВ2 при негативних лімфатичних вузлах) або відтермінування лікування (при стадіях ІА1 з ЛВІ та ІА1).
• При ІВ3 стадії показано проведення лише неоад’ювантної хіміотерапії з відтермінуванням хірургічного стадіювання та лікування.

Радикальну трахелектомію не рекомендується виконувати при РШМ у вагітних, оскільки, у порівнянні з конізацією, дане оперативне втручання не має позитивного впливу на рівень специфічної виживаності та асоціюється з вищою частотою спонтанних абортів (24% проти 14,8%) та передчасних пологів (26.6% проти 8%).3 При виконанні простої трахелектомії або конізації шийки матки при середньому розмірі пухлини 17.2 мм (діапазон 7 – 27 мм) середній термін пологів становив 37 тижнів (діапазон 34 – 39 тижнів).

Проведення біопсії сторожових лімфатичних вузлів з радіоізотопом та синім барвником під час вагітності протипоказане. Перспективним є застосування флюорисцентного методу з індоцианіном зеленим, оскільки даний барвник володіє надзвичайно виском рівнем безпеки та згідно з опублікованими даними не проникає через плаценту. Однак наразі відсутні дані щодо використання даного методу у вагітних, тож єдиним методом визначення лімфатичного статусу в даній когорті пацієнток залишається тазова лімфодисекція. До 14-16 тижнів гестації можливим є виконання лапароскопічної тазової лімфодисекції.

Відповідно до опублікованих на сьогодні даних, не було продемонстровано різниці у частоті виникнення вад розвитку у дітей в загальній популяції та у дітей, матері яких отримували хіміотерапію під час вагітності.1,6 Хіміотерапія може бути безпечно розпочата з 14 тижня вагітності, коли завершується етап органогенезу та повинна бути закінчена до 35 тижня з метою забезпечення 3-тижневого терміну для відновлення кісткового мозку матері та плода на момент пологів. Режим хіміотерапії при РШМ у вагітних, так само як і в загальній популяції, включає застосування препаратів платини. Застосування оксаліплатину пов’язано з ототоксичністю у плода, тому рекомендовано застосовування карбоплатину (ступінь проходження через плаценту – 57%), який попри високий ступінь проходження через плаценту не чинить тератогенної дії. Рекомендовано застосоувати карбоплатин у комбінації з паклітексалом (ступінь проходження через плаценту – 1%), оскільки даний режим продемонстрував вищу ефективність в когорті вагітних пацієнток.

1. Amant F, Berveiller P, Boere IA, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: Guidelines based on a third international consensus meeting. Annals of Oncology. 2019;30(10):1601-1612. doi:10.1093/annonc/mdz228
2. Halaska MJ, Uzan C, Han SN, et al. Characteristics of patients with cervical cancer during pregnancy: A multicenter matched cohort study. An initiative from the International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy. International Journal of Gynecological Cancer. 2019;29(4):676-682. doi:10.1136/ijgc-2018-000103
3. Zhang Q, Li W, Kanis MJ, et al. Oncologic and obstetrical outcomes with fertility-sparing treatment of cervical cancer: A systematic review and meta-analysis. Oncotarget. 2017;8(28):46580-46592. doi:10.18632/oncotarget.16233
4. Rubinchik-Stern M, Shmuel M, Bar J, Eyal S, Kovo M. Maternal-fetal transfer of indocyanine green across the perfused human placenta. Reproductive Toxicology. 2016;62:100-105. doi:10.1016/j.reprotox.2016.04.017
5. Fineman MS. Safety of Indocyanine Green Angiography During Pregnancy. Archives of Ophthalmology. 2001;119(3):353. doi:10.1001/archopht.119.3.353
6. Vandenbroucke T, Verheecke M, Fumagalli M, Lok C, Amant F. Effects of cancer treatment during pregnancy on fetal and child development. The Lancet Child and Adolescent Health. 2017;1(4):302-310. doi:10.1016/S2352-4642(17)30091-3