Сучасна колопроктологія через призму місяця боротьби з колоректальним раком
Березень – місяць боротьби з колоректальним раком (КРР), який традиційно відзначають кожного року. У цей період активно проводять просвітницькі заходи для населення з метою зосередження уваги на проблемах, пов’язаних із КРР, провідних факторах ризику розвитку захворювання та на значенні скринінгових програм у ранній діагностиці онкопатології, що визначатиме тактику лікування й прогноз для пацієнтів. У фаховій спільноті організовують науково-практичні конференції, на яких провідні спеціалісти представляють оновлені дані доказової медицини, що стосуються ведення пацієнтів з КРР, діляться власним досвідом лікування таких хворих. З метою підвищення настороженості населення і лікарів різних спеціальностей щодо КРР за ініціативи Української спілки клінічних онкологів та OncoHub 25-26 березня пройшла науково-практична конференція «Колоректальний рак».
Провідні українські фахівці представили найновіші досягнення сучасної колопроктології, а також поділилися з учасниками заходу власним досвідом застосування новітніх методик. Перший день конференції був присвячений темі діагностики та медикаментозного лікування КРР, а другий – хірургічній тактиці ведення пацієнтів із цим захворюванням. На завершення заходу відбулася панельна дискусія за участю провідних вітчизняних хірургів-онкологів і спеціаліста з хіміотерапії щодо мультидисциплінарного підходу у лікуванні пацієнтів з метастатичним КРР.
З вітальним словом виступив головний лікар, онкохірург відділення онкоколопроктології Національного інституту раку (м. Київ), кандидат медичних наук Андрій Петрович Безносенко, який коротко повідомив програму конференції та побажав її учасникам плідної роботи та жвавих дискусій.
Згодом А.П. Безносенко розповів про тонкощі застосування стратегії watch and wait у лікуванні хворих на рак прямої кишки (РПК).
– Актуальність теми вивчення РПК зумовлена тим, що серед 1,4 млн нових випадків КРР у світі 30-40% припадає на РПК, який в Україні у 25% пацієнтів вперше діагностують на IV стадії. Стандартом лікування РПК є комбінована терапія: хіміо- та променева терапія (ПТ) у поєднанні з хірургічним втручанням. Застосування неоад’ювантної променевої терапії (НПТ) великими фракціями (5×5 Гр) у поєднанні з хірургічним лікуванням у наступні 48-72 год не зумовлює регресування пухлини, тоді як дрібнофракційна НПТ у разовій дозі 1,8 Гр (сумарна вогнищева доза 50,4 Гр) сприяє регресуванню злоякісного новоутворення. Післяопераційну ПТ сьогодні не включено у стандартні алгоритми лікування (E. Castaldo, 2009; Y. Nishizawa, 2011; V. Valentini, 2014). Важливо досягти достатнього регресування пухлини після НПТ для подальшої можливості виконання сфінктерозберігаючої операції, що впливатиме на виживаність і якість життя пацієнтів.
Останнім часом науковці багато уваги приділяють стратегії watch and wait, яка була розроблена професором A. Habr-Gama та співавт. (2004). Вони опублікували дані про те, що у 29% пацієнтів, яким була проведена НПТ у сумарній вогнищевій дозі 50,4 Гр із подальшим тотальним мезоректальним висіченням (total mesorectal excision, ТМЕ) через 6-8 тижнів, спостерігалося повне патоморфологічне регресування (pathological complete regression, pCR) новоутворення. Крім того, авторка ставила запитання, чи може повна клінічна відповідь (clinical complete response, cCR) пухлини після НПТ бути контрольованою та безпечною для пацієнтів, проте остаточної відповіді на це питання сьогодні немає. J. Garcia-Aguilar та співавт. (2003) також наводять дані про те, що у пацієнтів, яким було призначено пролонгований курс НПТ із подальшою тотальною мезоректомією, не відмічалося жодного випадку смерті у віддалений період спостереження.
Згодом науковці почали аналізувати результати впливу ПТ на pCR та виживаність. За відповіддю на ПТ було виділено три основні групи пацієнтів: 1) хворі з pCR; 2) пацієнти з частковою клінічною відповіддю та наявністю залишкової пухлинної тканини після операції та 3) хворі, в яких не спостерігалася відповідь на терапію. A. Cercek та співавт. (2018) у 25% пацієнтів відмічали cCR після тотальної НПТ. Проте варто оцінювати cCR через 8-12 тижнів після останнього опромінення через те, що раніше повністю не реалізується ефект від ПТ. Для визначення cCR можна використовувати трансректальне ультразвукове дослідження (УЗД), інформативність якого складає 48-72% та залежить від досвіду лікаря, комп’ютерну томографію (КТ), що є неспецифічним методом оцінювання локального статусу та поширення РПК, позитронно-емісійну КТ і ректальну магнітно-резонансну томографію (МРТ), інформативність якої є найвищою та сягає >70%.
У 2015 р. M. Maas та співавт. опублікували дані про те, що для підтвердження cCR слід проводити пальцеве дослідження прямої кишки (ПК), ендоскопічне дослідження з біопсією (навіть з незміненої ділянки слизової оболонки ПК) та МРТ у T2-зваженому (T2 weighted, T2W) та дифузно-зваженому (diffusion-weighted, DW) режимах. Проте абсолютно валідованих методів підтвердження cCR чи pCR з вірогідністю більше ніж 95% немає.
Стратегія watch and wait викликає велику зацікавленість у клініцистів, проте слід пам’ятати, що нині немає чіткого протоколу спостереження за пацієнтами з cCR. Крім того, при веденні таких хворих за цією стратегією більшу увагу приділяють оцінюванню локального статусу, ніж лімфатичним вузлам і дистанційному метастазуванню. При виборі тактики watch and wait варто пам’ятати й про те, що рецидив пухлини після cCR може унеможливити радикальну резекцію пухлини чи збереження анального сфінктера, а це негативно впливатиме на виживаність пацієнтів. Крім того, клінічно окультні пухлинні клітини у цих хворих можуть стати джерелом розвитку метастазів.
Частота метастатичних резидуальних уражень лімфатичних вузлів після досягнення pCR у пацієнтів з РПК становить 2-9%. Таким чином, варто пам’ятати про те, що у пацієнтів, які пройшли НПТ та в яких немає пухлини в ПК, може бути резидуальна пухлина в лімфатичних вузлах, що у кожного п’ятого пацієнта через кожні 5 років призводить до локального рецидиву, який потребує лікування та зменшує загальну виживаність (C.J. Smith et al., 2018). Проведення оперативного втручання можливе тільки у 31% хворих із рецидивами порівняно з групою пацієнтів після НПТ (A. Habr-Gama et al., 2014), тобто після прогресування захворювання залишається група пацієнтів, які будуть отримувати хіміотерапію чи паліативну терапію без можливості застосування радикальних методів.
У 2021 р. Національна онкологічна мережа США (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) вперше ввела стратегію watch and wait в стандарти лікування як альтернативу оперативному втручанню за умови її впровадження у клініках з достатнім рівнем підготовки мультидисциплінарної команди за участю хірурга, радіолога, спеціаліста з МРТ, ендоскопіста, морфолога, онколога. Слід також обговорити застосування цієї стратегії з пацієнтом та його родичами для зваження всіх ризиків консервативного ведення хворих. Пацієнти повинні отримати повну неоад’ювантну терапію (ПТ та хіміотерапію). Через 8-12 тижнів після останньої дози опромінення оцінюють регресування пухлини за допомогою МРТ, ендоскопії та пальцевого дослідження. Згідно з цією стратегією, пацієнт має чітко дотримуватися протоколу спостереження, при цьому йому не слід пропускати плановий візит для обстеження, оскільки це може призвести до подальшого виявлення локального нерезектабельного рецидиву чи дистанційного метастазування, коли оперативні методи лікування будуть малоефективними.
Таким чином, стратегія watch and wait у майбутньому може бути впроваджена і в Україні, але не зараз, оскільки вона потребує залучення мультидисциплінарної команди спеціалістів, що не завжди можливо в умовах лікувального закладу. Цей метод є альтернативою хірургічному втручанню у пацієнтів із високим хірургічним ризиком, метастазами та cCR. Тобто сьогодні пацієнти з cCR можуть відмовитися від хірургічного лікування тільки за умови участі у проспективних дослідженнях з вивчення стратегії watch and wait.
З доповіддю «Сучасні стандарти та методи підвищення якості дослідження у пацієнтів із підозрою на новоутворення товстої кишки» виступив завідувач ендоскопічного відділення Гастроцентру Olymed Сергій Петрович Поліщук.
– Згідно з настановами Європейської асоціації гастроінтестинальної ендоскопії (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE, 2017), виділено перелік ключових індикаторів якості проведення колоноскопії. Повноцінна підготовка пацієнта до скринінгового обстеження впливає на якість колоноскопії та можливість виконання тотальної колоноскопії, а неякісна – подовжує тривалість дослідження на 25%. При цьому кількість виявлених поліпів знижується на 50%, а 96% пацієнтів потребують повторного обстеження наступного року (S.B. Menees et al., 2013).
На якість підготовки пацієнта можуть вплинути такі фактори, як наявність хронічного запору, цукрового діабету, ожиріння, попередні оперативні втручання на органах черевної порожнини, неналежна попередня підготовка до колоноскопії, використання проносних засобів і низька медична обізнаність та мотивація у хворого. У рекомендаціях ESGE (2019) прописано, що за 1 день до дослідження пацієнт має дотримуватися спеціальної дієти. Хворому рекомендують прийом симетикону та процедуру підготовки у два етапи (застосування діагностичного препарату ввечері й уранці перед дослідженням). Колоноскопію слід проводити не раніше ніж за 2 та не пізніше ніж за 5 год після останнього прийому лікарського засобу.
Для обстеження товстої кишки можна використовувати як препарати на основі велико- чи малооб’ємних розчинів поліетиленгліколю (ПЕГ), так і інші не-ПЕГ засоби. Процедура має тривати мінімум 30 хв, а у пацієнта з позитивним результатом тесту на приховану кров – 45 хв. Показник якості проведення колоноскопії включає частоту інтубації купола сліпої кишки, яка повинна сягати ≥95%.
При заповненні протоколу ендоскопічного дослідження потрібно вказувати виробника та модель колоноскопа, показання до ендоскопії, якість підготовки до процедури, рівень інтубації товстої кишки (у разі недосягнення купола сліпої кишки слід вказати причину), час виведення колоноскопа із купола сліпої кишки, локалізацію та розміри новоутворення, опис морфологічної будови (за Паризькою класифікацією), опис ямкового малюнка (за класифікацією S. Kudo), ендоскопічний діагноз кожного новоутворення та дії, застосовані щодо кожного з них, успіх та ускладнення після видалення новоутворень.
Для підвищення якості ендоскопічного дослідження варто постійно аналізувати показник виявлених аденом (adenoma detection rate, ADR) у всіх пацієнтів віком старше 50 років, направлених на колоноскопію. Якщо ADR складає ≥25%, то це означає, що дослідження проводиться якісно, а ризик інтервального раку в цьому випадку мінімальний. На жаль, в Україні тільки окремі спеціалісти використовують цей показник. З метою підвищення рівня ADR слід покращити якість підготовки пацієнта, постійно вдосконалювати свої навички шляхом проходження додаткового навчання, за можливості використовувати додаткові девайси та ендоскоп із високою роздільною здатністю.
Іншим індикатором якості ендоскопічного дослідження є застосування відповідної техніки поліпектомії, враховуючи розміри новоутворення. Якщо величина поліпа до 3 мм, можна застосовувати холодні біопсійні щипці, ≤5 чи 6-9 мм – холодну петльову поліпектомію, 10-19 мм – гарячу петльову поліпектомію у поєднанні з ін’єкцією чи без, а якщо розмір новоутворення >20 мм – ендоскопічну резекцію. При ідентифікації новоутворення невеликих розмірів з інвазивним ростом за ямковим чи судинним малюнком рекомендовано провести тільки біопсію та колоноскопічне татуювання для полегшення лікарям-хірургам виявлення місця новоутворення під час подальшого оперативного втручання. Кількість зразків біопсійного матеріалу з пухлини має складати не менше 6.
Про якість колоноскопії також свідчить і частота ускладнень – не більше 0,5% в 7-денний термін після процедури. Варто також проводити опитування пацієнтів після процедури та надавати відповідні рекомендації щодо потреби у проведенні наступної колоноскопії.
Спільну доповідь, присвячену МРТ як золотому стандарту доопераційного обстеження пацієнта з новоутвореннями ПК, представили лікар-радіолог відділу променевої діагностики Національного інституту раку (м. Київ) Олександр Володимирович Ганіч та лікар-рентгенолог медичного центру «Омега-Київ» Наталія Володимирівна Дереш.
О.В. Ганіч зробив акцент на стадіюванні та рестадіюванні РПК.
– Згідно з останніми настановами NCCN (2021), для діагностики новоутворень у ділянці ПК слід надавати перевагу МРТ малого таза з внутрішньовенним контрастуванням або без нього. Ендоректальне УЗД потрібно проводити за наявності протипоказань до МРТ чи виявленні поверхневих новоутворень нижньоампулярного відділу ПК.
Кожен із пунктів стандартизованого протоколу опису МРТ важливий, оскільки є прогностичним фактором перебігу захворювання в цілому. Перший пункт – місце локалізації пухлини – нижній, середній чи верхньоампулярний відділ ПК. Варто зазначити відстань від нижнього краю пухлини до аноректального згину та зовнішнього анального отвору. Слід вказати категорію T за класифікацією TNM (на МРТ чітко візуалізуються всі шари стінки кишки, мезоректальна жирова клітковина та мезоректальна фасція). При інвазії мезоректальної жирової клітковини на глибину ≥5 мм прогноз гірший, що свідчить про потребу інтенсивнішого лікування у передопераційний період.
У протоколі варто зазначити залучення мезоректальної фасції, яка в нижньоампулярному відділі ПК циркулярно охоплює мезоректальну жирову клітковину, на рівні середньо- та верхньоампулярного відділів ПК – передній і передньобічний контури ПК. Часто радіологи плутають вісцеральну очеревину кишки з мезоректальною фасцією, що може призвести до помилок у лікуванні.
Потрібно вказати у протоколі про залучення в процес дублікатури очеревини та провести N-стадіювання, для якого використовують критерії розміру та морфологічні критерії. Проте, згідно з даними J. Brown (2018), при застосуванні тільки критерію розміру гіпердіагностика становить 37%, тоді як при використанні морфологічних критеріїв оцінка є точнішою.
B. Markl та співавт. (2012) наводять дані про те, що збільшення лімфатичних вузлів та їх кількості є позитивним прогностичним фактором, оскільки свідчить про захист організму від поширення процесу. При встановленні інвазії мезоректальних вен пацієнта слід вести як хворого з IV стадією, призначаючи агресивну неоад’ювантну терапію (ПТ + хіміотерапія). Лікарю-радіологу потрібно також чітко диференціювати екстранодальні пухлинні депозити від лімфатичних вузлів мезоректуму, які можуть стати причиною рецидиву захворювання. Варто також вказати й ураження пухлиною сфінктерного апарату (залучення внутрішнього, зовнішнього сфінктерів, леваторів).
Н.В. Дереш зосередила увагу на пункті 12 стандартизованого протоколу опису МРТ – оцінюванні ефекту неоад’ювантної терапії.
– Після первинної МРТ слід виділити групи пацієнтів, яких необхідно направити на оперативне втручання або на неоад’ювантну терапію. Наступну МРТ слід провести через 4-6 тижнів, а при проходженні пацієнтом ПТ – до 12 тижнів для виключення хибних інтерпретацій ПТ. Якщо у пацієнта спостерігається добра відповідь на ПТ, йому виконують оперативне втручання зі збереженням сфінктерного апарату чи застосовують стратегію watch and wait або призначають подальше специфічне лікування.
Сьогодні регресування пухлини оцінюють з використанням модифікованої 5-бальної шкали (Magnetic resonance tumor regression grade, MR-TRG), де 1 бал – наявність повної радіологічної відповіді, а 5 – її відсутність у базовій T2W-послідовності. Для оцінювання відповіді на лікування слід проводити МРТ до його початку та після терапії. Проте при аналізі за шкалою MR-TGR, яка ґрунтується тільки на T2W-зображеннях, виникають труднощі щодо диференційної діагностики променевого фіброзу від залишкової життєздатної пухлини та десмопластичної реакції від фіброзної тракції, що може виникати у процесі лікування.
Для оцінювання життєздатності пухлини, рецидиву у рубцях і зонах операції використовують DWI-послідовність, високий сигнал якої відображає високу клітинність пухлини, що характерна для злоякісних новоутворень. Тому сьогодні рекомендують включати не тільки T2W, але й DWI-послідовність, що дає змогу точніше оцінити результати лікування. Слід пам’ятати й про артефакти сприйнятливості, які виникають на DWI-зображеннях через наявність газу в кишці, що залежить від попередньої підготовки пацієнта.
Виникають також труднощі оцінювання муцинозної пухлини, оскільки не зажди можна відрізнити колоїдну дегенерацію в немуцинозній пухлині та первинно муцинозну пухлину. У цьому випадку шкалу MR-TGR не використовують. Сьогодні рекомендують застосовувати модифіковані шкали з визначенням площі муцинозних озерець і в деяких випадках контрастне підсилення для покращення якості діагностики.
Про значення трансректальних ендоскопічних хірургічних втручань у ректальній хірургії розповів заступник головного лікаря з хірургічної частини Національного інституту раку (м. Київ), доктор медичних наук Анатолій Анатолійович Шудрак.
– Основними показаннями до проведення трансректальних ендоскопічних втручань у пацієнтів з новоутворенням ПК є наявність доброякісного новоутворення у ПК чи ранній РПК. Головним завданням хірургічного втручання у цій ситуації є видалення єдиним блоком у межах підслизового шару доброякісного новоутворення зі збереженням його цілості, не виходячи за межі стінки ПК. Перед початком дисекції новоутворення необхідно провести маркування здорових тканин і гідропрепарування з додаванням невеликої кількості вазоконстриктора для зменшення притоку крові в новоутворення та ймовірності виникнення кровотечі. Під час хірургічного втручання слід додатково застосовувати УЗД-дисектор, оскільки наявність фіброзних змін підслизового шару часто ускладнює процедуру дисекції.
Згідно з визначенням EAES, ранній РПК – прогностично сприятлива форма РПК, яка може бути безпечно видалена за допомогою трансанальних втручань (трансанальної ендоскопічної мікрохірургії (transanal endoscopic microsurgery, TEM), трансанальної малоінвазивної хірургії (transanal minimally invasive surgery), трансанальної ендоскопічної операції (transanal endoscopic operations) зі збереженням органа та обмеженим ризиком рецидиву після локального висічення.
За даними NCCN (2021), оперативне втручання TEM є стандартом при новоутвореннях cT1cN0. Після видалення пухлини через задній прохід і підтвердження T1 подальші дії лікаря зводяться до оцінювання ступеня ризику (високого чи низького). Факторами низького ризику є глибина інвазії пухлини не більше pT1sm2, ступінь диференціації G1-G2, латеральний край резекції >1 см. До факторів високого ризику належать позитивний край резекції, лімфоваскулярна інвазія, ступінь диференціації G3 та глибина інвазії pT1sm3 і більше. При пухлинах високого ризику T1 рекомендують оперативне втручання чи хіміопроменеву терапію.
Первинно трансанальна ендоскопічна операція завжди є діагностичною, проте при отриманні чітких даних про ранній РПК оперативне втручання стає лікувальним. Оптимальними кандидатами на процедуру є пацієнти, які пройшли ретельну клініко-радіологічну селекцію. Онкологічна тактика в Національному інституті раку при ранньому РПК полягає в проведенні радикального оперативного втручання при встановленні pT0, pTis, pTqsm1-2; G1-2; R0.
На завершення відбулася жвава дискусія на тему «Мультидисциплінарний підхід в лікуванні метастатичного КРР» за участю хірурга-онколога відділення пухлин печінки, підшлункової залози та онковаскулярної хірургії Національного інституту раку В’ячеслава Ігорьовича Копецького, провідного наукового співробітника відділення пухлин органів черевної порожнини Національного інституту раку, доктора медичних наук Костянтина Володимировича Копчака, заступника головного лікаря з хірургічної частини Національного інституту раку, доктора медичних наук Анатолія Анатолійовича Шудрака та завідувачки відділення онкології Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова (м. Київ) Юлії Ігорівни Зайвелєвої.
Дискусія розпочалася з визначення поняття «синхронні колоректальні метастази», оскільки окремі науковці їх трактують як метастази, виявлені раніше чи на момент діагностики первинної пухлини, а інші – як ті, що виникли протягом 3 міс після лікування первинної пухлини. К.В. Копчак та А.А. Шудрак зазначили, що метастази, виявлені через 3 міс після лікування, є синхронними, проте на момент діагностики первинної пухлини вони залишалися субклінічними, що в цілому не відобразилося б на тактиці лікування хворих.
У рамках дискусії проведено розбір клінічних сценаріїв для вибору оптимальної в плані прогнозу тактики лікування у кожному з випадків. Перший клінічний сценарій включав ведення пацієнта з безсимптомною пухлиною правої половини ободової кишки та солітарним вогнищем у печінці. К.В. Копчак зазначив, що у цьому випадку можна розглянути проведення правобічної геміколектомії з резекцією метастазів, проте слід розбирати клінічну ситуацію у рамках мультидисциплінарного підходу. Ю.І. Зайвелєва погодилася з такою думкою, а також порекомендувала одномоментне видалення первинного вогнища та віддалених метастазів без попередньої неоад’ювантної терапії.
Наступна клінічна ситуація стосувалася пацієнта з нерезектабельним КРР та наявністю безсимптомної первинної пухлини. Ю.І. Зайвелєва наголосила на важливості уточнення даних про те, чи є ці метастази умовно резектабельними, чи в принципі нерезектабельними, оскільки у практиці були випадки переходу нерезектабельних метастазів у резектабельні після неоад’ювантної терапії, що дозволило згодом провести хірургічне втручання. У післяопераційний період слід віддати перевагу застосуванню таргетних препаратів.
Після цього експерти обговорювали вибір найбільш прогностично сприятливої тактики у пацієнта з резектабельною симптомною пухлиною та ендоскопічно підтвердженою кровотечею з неї і резектабельними метастазами. А.А. Шудрак наголосив на тому, що хірургічне втручання у такого хворого залежатиме від його загального стану та ступеня ураження печінки. К.В. Копчак додав, що у цьому випадку слід розглянути двоетапну резекцію.
Фахівці одностайно підтвердили важливість використання мультидисциплінарного підходу у складних клінічних ситуаціях, що допоможе обрати оптимальну тактику лікування, яка вплине на тривалість та якість життя хворих на КРР.
Два насичені дні науково-практичного заходу, присвяченого підвищенню обізнаності щодо КРР, стали для його учасників джерелом професійного вдосконалення у складних питаннях діагностики та лікування КРР.
