Профілактичні вакцини гепатит В
Третій місяць літа присвячений темі обізнаності про імунізацію – введення в організм антиген-специфічних компонентів в складі вакцин з метою формування активної імунної відповіді. В онкології застосування вакцин можливе в двох випадках – з метою попередження інфікування збудниками, які відіграють важливу роль в появі певних видів раку (профілактичні щеплення) та в якості лікування вже існуючого захворювання (терапевтичні вакцини).
До профілактичних щеплень відносяться вакцинація від вірусу папіломи людини та вакцинація від вірусного гепатиту В (ВГВ).
Головними факторами ризику появи гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) є цироз печінки та хронічна печінкова недостатність1. ГЦК – агресивне захворювання з досить несприятливим прогнозом. Станом на 2018 рік в Україні показники захворюваності та смертності для ГЦК становили 2.3 та 1.7 на 100 000 населення, відповідно, при цьому 69% з числа вперше виявлених в 2018 році не прожили 1 року2.
На ряду з вірусним гепатитом С, хронічним вживанням алкоголю, певними супутніми захворюваннями або іншими захворюваннями печінки, такими як неалкогольна жирова дистрофія печінки або неалкогольний стеатогепатит, спадковим гемохроматозом та інфікуванням вірусом імунодефіциту людини, ВГВ є одним із специфічних факторів ризику розвитку ГЦК – факторів, які призводять до незворотних змін печінки у вигляді цирозу та хронічної печінкової недостатності3-5. За оцінками Центру громадського здоров’я 559 341 українців інфіковані ВГВ6.
Високий ризик розвитку ГЦК саме на фоні інфікування ВГВ, пояснюється хронічним запаленням, модифікацією онкогенних шляхів та дисрегуляцією епігенетичних механізмів, спричинених даним вірусом7. При аналізі епідеміологічних даних щодо ГЦК за 1990-2015 роки, було встановлено, що в структурі смертності від ГЦК 33% пацієнтів були ВГВ-інфіковані8. Згідно даним іншого дослідження 60% пацієнтів з ГЦК інфіковані ВГВ та/або вірусним гепатитом С5. Однак крім факту наявності ВГВ інфекції, відносно ризику розвитку ГЦК важливе значення має саме наявність чи відсутність цирозу печінки – одного з основних факторів розвитку раку печінки. Згідно результатам мета-аналізу 68 досліджень із загальною кількістю пацієнтів 27 584 з діагностованим ВГВ, які не отримували специфічного лікування від інфекції, ризик розвитку ГЦК у пацієнтів з цирозом був в 31 раз більший в порівнянні з пацієнтами без цирозу печінки9. Також важливу роль щодо ризику появи ГЦК у пацієнтів з ВГВ відіграє вірусне навантаження (рівень захворюваності на ГЦК суттєво збільшується при ДНК ВГВ >10 000 копій/мл в сироватці крові) та ступінь активності вірусного гепатиту (ризик розвитку ГЦК серед пацієнтів, у яких було виявлено тільки HbsAg або HBsAg та HbeAg становив 9.6 та 60.2, відповідно)10,11.
В Україні щеплення від ВГВ входить в календар обов’язкових профілактичних щеплень з 2000 року і здійснюється за 3-дозовим графіком (0-6-12)12. Для профілактики ВГВ використовуються рекомбінантні вакцини, які містять у своєму складі HbsAg, виділений із культури дріжджових клітин. Перша доза вакцини вводиться в перші 24 години життя дитини. При перериванні курсу вакцинації у будь-якому віці, необхідності в оновлені усього курсу щеплень немає; наступна доза повинна бути введена в найшвидші терміни. Інтервал між першою та другою дозою повинен складати щонайменше 4 тижні; інтервал між другою та третьою дозами повинен становити щонайменше 8 тижнів, між першою та третьою дозами – 16 тижнів. При некоректному дозуванні вакцини або коротшому, ніж рекомендовано інтервалі між дозами, необхідне повторне введення вакцини з дотриманням належного дозування та графіку13.
Станом на 2020 рік від ВГВ вакциновано 60 2627 дітей віком до року, що становить 19,5% від планових щеплень14.
Щеплення від ВГВ рекомендується усім особам, які не отримали повний курс вакцинації в дитячому віці, включно з особами з хронічною печінковою недостатністю, незалежно від етіології13.
Про наявність імунної відповіді проти ВГВ свідчить титр вакцино-індукованих анти-HBsAg антитіл >10 ОД/л через 1-2 місяці після завершення курсу вакцинації15. 3-дозовий курс вакцинації індукує достатній рівень специфічних антитіл у 95% здорових новонароджених (ступінь імунної відповіді нижчий для дітей з масою при народженні < 2000 г) та >90% здорових дорослих <40 60="" 75="" sup="">13.
В імунокомпетентних осіб, в яких була зареєстрована відповідь на рутинний курс щеплень проти ВГВ, індукований вакциною захист від гострого та хронічного вірусного гепатиту В зберігається протягом 30 років та більше. Однак особи, які початково відповіли на 3-дозову вакцинацію (титри анти-HbsAg >10 ОД/л), з наступним зниженням титру захисних антитіл, залишаються захищеними проти ВГВ13.
Згідно клінічним настановам щодо імунізації імуноскомпроментованих осіб, щеплення онкологічних пацієнтів, які отримують комплексне лікування, вакцинами, які індукують гуморальну імунну відповідь необхідно проводити щонайменше через 6 місяців після завершення усіх курсів хіміотерапії16.
Наявність хронічних захворювань та імуносупресія знижують ефективність вакцинації проти ВГВ, однак, при наявній та тривалій серконверсії після курсу щеплень, ступінь імунної відповіді в таких пацієнтів залишається достатнім для захисту проти гепатиту В13,17.
Титр захисних антитіл проти ВГВ знижується з часом і в імунокомпетентних осіб, однак оскільки даний факт не свідчить про зниження ступеня захисту від гепатиту В, рутинне визначення титру анти-HbsAg не рекомендується усім дітям, підліткам та дорослим, які отримали повний курс щеплень. Визначення титру індукованих вакциною антитіл/перегляд останніх результатів визначення анти-HbsAg рекомендується перед працевлаштуванням вакцинованих осіб, які належать до груп ризику щодо контакту з ВГВ-інфікованими хворими; у випадку титру анти-HbsAg <10 1-2="" -hbsag="" 1-2="" sup="">13.
Необхідність введення додаткової дози вакцини проти ВГВ імуноскомпроментованим особам залишається чітко не встановленою. Наразі рекомендується визначення анти-HbsAg 1 раз на рік з наступним прийняттям рішення щодо додаткової дози вакцини проти ВГВ в залежності від ступеня гуморального імунного захисту13.
1. Herbst DA, Reddy KR. Risk factors for hepatocellular carcinoma: Risk Factors for Hepatocellular Carcinoma Herbst and Reddy. Clin liver Dis. 2012;1(6):180-182. doi:10.1002/cld.111
2. 2018 рік – уточнена інформація. Published online 2019:2018-2019.
3. Elmberg M, Hultcrantz R, Ekbom A, et al. Cancer Risk in Patients with Hereditary Hemochromatosis and in Their First-Degree Relatives. Gastroenterology. 2003;125(6):1733-1741. doi:10.1053/j.gastro.2003.09.035
4. Ganne-Carrié N, Nahon P. Hepatocellular carcinoma in the setting of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2019;70(2):284-293. doi:10.1016/j.jhep.2018.10.008
5. de Martel C, Maucort-Boulch D, Plummer M, Franceschi S. World-wide relative contribution of hepatitis B and C viruses in hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2015;62(4):1190-1200. doi:10.1002/hep.27969
6. Вберегтися від гепатиту в можна завдяки вакцинації. Вакцини проти гепатиту С не існує. Accessed August 15, 2021. https://moz.gov.ua/article/health/vberegtisja-vid-gepatitu-v-mozhna-zavdjaki-vakcinacii-vakcini-proti-gepatitu-s-ne-isnue
7. Elpek GO. Molecular pathways in viral hepatitis-associated liver carcinogenesis: An update. World J Clin Cases. 2021;9(19):4890-4917. doi:10.12998/wjcc.v9.i19.4890
8. Fitzmaurice C, Akinyemiju T, Abera S, et al. The burden of primary liver cancer and underlying etiologies from 1990 to 2015 at the global, regional, and national level results from the global burden of disease study 2015. JAMA Oncol. 2017;3(12):1683-1691. doi:10.1001/jamaoncol.2017.3055
9. Thiele M, Gluud LL, Fialla AD, Dahl EK, Krag A. Large variations in risk of hepatocellular carcinoma and mortality in treatment Naïve hepatitis B patients: Systematic review with meta-analyses. PLoS One. 2014;9(9). doi:10.1371/journal.pone.0107177
10. Chen G, Lin W, Shen F, Iloeje UH, London WT, Evans AA. Past HBV viral load as predictor of mortality and morbidity from HCC and chronic liver disease in a prospective study. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1797-1803. doi:10.1111/j.1572-0241.2006.00647.x
11. Hos- KCM, Hospital CM, Health A. The Ne w E n g l a nd Jo u r n a l o f Me d ic ine HEPATITIS B e ANTIGEN AND THE RISK OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA. 2002;347(3):168-174.
12. Календар профілактичних щеплень. Accessed August 16, 2021. https://moz.gov.ua/article/immunization/kalendar-profilaktichnih-scheplen
13. Nelson NP, Weng MK, Hofmeister MG, et al. Prevention of hepatitis a virus infection in the United States: Recommendations of the advisory committee on immunization practices, 2020. MMWR Recomm Reports. 2020;69(5):1-38. doi:10.15585/MMWR.RR6905A1
14. Вберегтися від гепатиту в можна завдяки вакцинації. Вакцини проти гепатиту С не існує. Accessed August 16, 2021. https://moz.gov.ua/article/health/vberegtisja-vid-gepatitu-v-mozhna-zavdjaki-vakcinacii-vakcini-proti-gepatitu-s-ne-isnue
15. Jack AD, Hall AJ, Maine N, Mendy M, Whittle HC. What level of hepatitis B antibody is protective? J Infect Dis. 1999;179(2):489-492. doi:10.1086/314578
16. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2014;58(3). doi:10.1093/cid/cit684
17. Hovi L, Valle M, Siimes MA, Jalanko H, Saarinen UM. Impaired response to hepatitis B vaccine in children receiving anticancer chemotherapy. Pediatr Infect Dis J 1995;14:931–4. https://doi. org/10.1097/00006454-199511000-00002
